استجابة للتحديات التي تواجه العلاج السلوكي المعرفي القياسي، قامت لينهان وفريقها بإجراء تعديلات جوهرية من خلال دمج استراتيجيات جديدة وإعادة هيكلة العلاج. لقد قدموا تدخلات قائمة على القبول، والمعروفة باسم استراتيجيات التصديق لإبلاغ العملاء بأنهم مقبولون كما هم وأن سلوكياتهم، بما في ذلك سلوكيات إيذاء النفس، منطقية بطريقة ما. 

إن التركيز على القبول لم يحل محل التركيز على التغيير؛ لا يزال من المتوقع من العملاء إجراء تغييرات إذا أرادوا خلق حياة تستحق العيش. إن تكامل القبول والتغيير لم يكن متنافياً، بل كان النهجان يدعمان ويعززان بعضهما البعض.

عندما دمجت لينهان القبول بالتغيير، لاحظت ظهور مجموعة ثالثة من الاستراتيجيات – الجدلية. سمحت الاستراتيجيات الجدلية للمعالجين بموازنة القبول والتغيير في كل جلسة، مما ساعد على منع كل من المعالجين والعملاء من الوقوع في أفكار ومشاعر وسلوكيات مستقطبة، والتي غالبًا ما تنشأ في علاج الأفراد المصابين باضطراب الشخصية الحدية.

إن استخدام الاستراتيجيات الجدلية والنظرة الجدلية للعالم، التي تؤكد على الشمولية والتوليف، ساعد المعالجين على الجمع بين القبول والتغيير بطرق تعزز الحركة والسرعة والتدفق خلال الجلسات الفردية والعلاج الشامل. لقد عارض هذا النهج الاتجاه السائد في علاج العملاء الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية ليعلقوا في مواقف متطرفة مستقطبة. تشكل هذه الاستراتيجيات والنظريات التي تقف وراءها أساس العلاج الجدلي السلوكي. 

إعادة هيكلة العلاج 

تم إجراء تعديلات كبيرة على هيكل العلاج لمعالجة المشكلات التي تمت مواجهتها مع العلاج السلوكي المعرفي القياسي. يوضح ما يلي كيفية تنظيم العلاج الجدلي السلوكي حسب الوظائف والأوضاع، وكذلك حسب المراحل والأهداف. يعتبر العلاج الموصوف أدناه العلاج الجدلي السلوكي القياسي والشامل. هذا هو شكل العلاج الجدلي السلوكي الذي خضع لتجارب عشوائية محكومة (RCTs). لا تزال أشكال العلاج الجدلي السلوكي التي تنحرف عن الهيكل الموضح أدناه قيد البحث ولكنها لم تخضع لنفس الاختبار الصارم مثل العلاج السلوكي الجدلي السلوكي الشامل القياسي. لذلك، من المهم ملاحظة أن هذا هو تعريف العلاج الجدلي السلوكي الشامل، ولا تعتبر الاختلافات في هذا الهيكل شاملة أو قياسية.

الوظائف والأوضاع: 

الأوضاع: يتكون العلاج الجدلي السلوكي القياسي الشامل من 4 مكونات: 

• العلاج الفردي (حوالي 60 دقيقة في الأسبوع) 
• التدريب على المهارات (حوالي 120 دقيقة في الأسبوع) 
• اجتماعات الفريق الاستشاري (حوالي 90 دقيقة في الأسبوع) 
• التدريب عبر الهاتف (غير مجدول، ويستمر في المتوسط ​​حوالي 6 دقائق). 

الوظائف: تفترض لينهان أن أي علاج نفسي شامل يجب أن يلبي خمس وظائف أساسية. على العلاج أن يقوم ب: 

١. تعزيز والحفاظ على دافع العميل للتغيير. 

٢. تعزيز قدرات العميل 

٣. التأكد من تعميم القدرات الجديدة للعميل على جميع البيئات ذات الصلة 

٤. تعزيز حافز المعالج لعلاج العملاء و تعزيز قدرات المعالجين أيضًا. 

٥. هيكلة البيئة بحيث يمكن أن يتم العلاج.

يمكن تلبية هذه الوظائف في العديد من الأوضاع الممكنة، ولكن في العلاج الجدلي السلوكي القياسي ، عادةً ما يكون المعالج الفردي هو الذي يحافظ على حافز العميل للعلاج نظرًا لأن المعالج الفردي هو الفرد الأكثر بروزًا للعميل. يتم اكتساب المهارات وتعزيزها وتعميمها من خلال الجمع بين التدريب على المهارات، والتدريب عبر الهاتف (يُطلب من العملاء الاتصال بالمعالجين للتدريب قبل الانخراط في إيذاء النفس)، والواجبات المنزلية. يتم تعزيز قدرات المعالجين ومنع الإرهاق من خلال اجتماعات فريق التشاور الأسبوعية. يساعد الفريق الاستشاري المعالج على البقاء متوازنًا في أسلوبه تجاه العميل، مع دعم المعالج وتشجيعه في تطبيق التدخلات الفعالة. يعد الفريق الاستشاري ضروريًا حتى يتم اعتباره ملبيًا لمتطلبات العلاج. أخيرًا، يمكن تنظيم البيئة بعدة طرق، على سبيل المثال من خلال اجتماع العميل والمعالج مع أفراد الأسرة لضمان عدم تعزيز العميل بسبب سلوكيات غير قادرة على التكيف أو معاقبته على السلوكيات الفعالة في المنزل.

المراحل والأهداف 

ينظم العلاج الجدلي السلوكي العلاج في مراحل وأهداف، ويلتزم بدقة، مع استثناءات قليلة جدًا، بالترتيب الذي يتم به معالجة المشكلات. إن تنظيم العلاج إلى مراحل وأهداف يمنع العلاج من أن يكون علاجًا يعالج أزمة اللحظة فقط.

تركز المرحلة الأولى من العلاج، بالترتيب، على تقليل السلوكيات التي تهدد الحياة، والسلوكيات التي تتداخل مع العلاج، ونوعية السلوكيات التي تهدد الحياة، وزيادة المهارات التي ستحل محل السلوكيات الغير الفعالة. الهدف من المرحلة الأولى من العلاج هو أن ينتقل العميل من عدم التحكم السلوكي إلى التحكم السلوكي. في المرحلة الثانية، يعالج العلاج الجدلي السلوكي تجربة العميل العاطفية المكبوتة. يُعتقد أن سلوك العميل أصبح الآن تحت السيطرة ولكنه يعاني “في صمت”. الهدف من المرحلة الثانية هو مساعدة العميل على الانتقال من حالة اليأس الهادئ إلى حالة التجربة العاطفية الكاملة. هذه هي المرحلة التي يتم فيها علاج اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD). تركز المرحلة الثالثة من العلاج على مشاكل في العيش، بهدف أن يعيش العميل حياة متوازنة في شعور السعادة والتعاسة العادية. لقد افترض لينهان المرحلة الرابعة خصيصًا لأولئك العملاء الذين يفشلون في تحقيق هدف آخر يتمثل في الإشباع الروحي أو الشعور بالارتباط ككل أكبر. في هذه المرحلة، الهدف من العلاج هو أن ينتقل العميل من الشعور بعدم الاكتمال إلى حياة تنطوي على قدرة مستمرة على تجارب الفرح والحرية.

لماذا نختار العلاج الجدلي السلوكي 

تظهر الأبحاث أن العلاج الجدلي السلوكي يؤدي إلى تحسن في العديد من المشكلات المتعلقة باضطراب الشخصية الحدية، مثل إيذاء النفس ومحاولات الانتحار والاكتئاب ومشاكل الأكل ومشاعر اليأس. 

• يعالج المرضى الذين لديهم تاريخ من السلوك الانتحاري المزمن.
• هو علاج سلوكي معرفي فريد من نوعه قائم على الفريق.
• يعزز من معنويات وفعالية المعالج.
• يمكن تكييفه مع تخصصات مثل اضطرابات الأكل والمراهقين وتعاطي المخدرات وغيرها.
• من المعترف به كعلاج للنساء المصابات باضطراب الشخصية الحدية اللاتي يمثل الحد من إيذاء النفس المتكرر أولوية بالنسبة لهن (NICE، 2009).

على الرغم من وجود أقوى دليل على أن العلاج الجدلي السلوكي هو علاج للأشخاص الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية، فقد وجد أن العلاج الجدلي السلوكي فعال لمجموعة واسعة من حالات الصحة النفسية. أدناه الحالات التي وجدت فيها تجربة عشوائية محكومة واحدة على الأقل أن العلاج السلوكي الجدلي القياسي أو المكيف فعال:

• اضطراب الشخصية الحدية، بما في ذلك تلك المتزامنة: السلوك الانتحاري وإيذاء النفس، اضطراب تعاطي المخدرات، اضطراب ما بعد الصدمة، التهيج الشديد 
• اضطرابات الشخصية المجموعة (ب) 
• إيذاء النفس للأشخاص الذين يعانون من اضطراب الشخصية 
• اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة (ADHD)
• اضطراب ما بعد الصدمة المرتبط بالاعتداء الجنسي على الأطفال 
• الاكتئاب الشديد، بما في ذلك: الاكتئاب الشديد المقاوم للعلاج، وكبار السن الذين يعانون من الاكتئاب المزمن وأحد اضطرابات الشخصية الأخرى 
• اضطراب ثنائي القطب 
• المراهقون الانتحاريون و الذين يؤذون أنفسهم 
• الأطفال في مرحلة ما قبل المراهقة الذين يعانون من خلل شديد في التنظيم العاطفي والسلوكي 
• اضطراب الشراهة 
• الشره المرضي العصبي

الأبحاث في العلاج الجدلي السلوكي 

هناك ثروة من الأدلة التي تدعم فعالية العلاج الجدلي السلوكي . نُشر أول بحث عشوائي محكوم (RCT) للعلاج الجدلي السلوكي في عام ١٩٩١ حيث وجدت الدكتورة مارشا لينهان وزملاؤها أن العلاج السلوكي الجدلي أدى إلى تحسينات كبيرة لدى النساء اللاتي يعانين من الانتحار المزمن ويؤذين أنفسهن المصابات باضطراب الشخصية الحدية، وهي مجموعة اكلينيكية كان يُنظر إليها سابقًا على أنها غير قابلة للعلاج. (Linehan et al., 1991)   

في العقود التي تلت هذه الدراسة التاريخية، تم إجراء أبحاث على العلاج الجدلي السلوكي على نطاق واسع للأفراد الذين يعانون من مجموعة واسعة من حالات الصحة النفسية الذين يتلقون العلاج الجدلي السلوكي في بيئات ممارسة متنوعة حول العالم. فيما يلي بعض أبرز الأبحاث حول العلاج الجدلي السلوكي. للحصول على عرض أكثر تفصيلاً الأدلة التي تدعم فعالية العلاج الجدلي السلوكي قم بزيارة موقع BehavioralTech هنا، وانقر هنا للحصول على قائمة الأبحاث العشوائية المحكومة للعلاج السلوكي الجدلي السلوكي منذ عام ٢٠١٣. 

• تُظهر تجربتان عشوائيتان محكومتان  (RCTs) لـلعلاج الجدلي السلوكي بتمويل من المعهد الوطني للصحة العقلية و المعهد الوطني لتعاطي المخدرات، فعالية العلاج على العلاج كالمعتاد (TAU) لاضطراب الشخصية الحدية وتعاطي المخدرات (Linehan et al.، 1991؛ Linehan et al.، 1999).
• العملاء الذين يتلقون العلاج الجدلي السلوكي هم:
  • أقل احتمالية للانقطاع عن العلاج مقارنة بـ العلاجات المعتادة الأخرى.
  • أقل احتمالا للانخراط في الانتحار.
  • تم الإبلاغ عن عدد أقل من السلوكيات الانتحارية وكان لديهم سلوكيات الانتحارية أقل خطورة من الناحية الطبية.
  • أقل احتمالاً لدخول المستشفى، وقضى أيامًا أقل في المستشفى، وحصل على درجات أعلى في التكيف العالمي والاجتماعي.
• في دراسة العلاج الجدلي السلوكي للنساء المصابات بتعاطي المخدرات، كان العلاج الجدلي السلوكي أكثر فعالية من العلاجات المعتادة الأخرى في التقليل من تعاطي المخدرات.
  • وأظهرت المتابعة مكاسب أكبر في التكيف العالمي والاجتماعي لمتلقي العلاج الجدلي السلوكي.
• لقد دعمت التجارب العشوائية المحكومة فعالية العلاج الجدلي السلوكي:
  • وجد أن العلاج الجدلي السلوكي يقلل من التفكير في الانتحار والاكتئاب واليأس والغضب لدى النساء المحاربات المصابات باضطراب الشخصية الحدية. (Koons et al., 2001) 
  • وجد أن العلاج الجدلي السلوكي أدى إلى زيادة الاحتفاظ بالعلاج، وتقليل حالات الانتحار، وتقليل حالات إيذاء النفس أو تشويه الذات. (Verheul et al. 2003)